ACUM - Centro Clinico Audioprotesico

Acum è felice di fornirvi gratuitamente tutte le informazioni sulla protesi acustica completamente impiantabile Carina ed indirizzarvi presso il Centro Clinico più vicino. Se desiderate ottenere informazioni più specifiche e adatte alle vostre esigenze, compilate il questionario riportato di seguito. Dopo aver risposto alle domande, compilate il modulo, quindi fate clic sul pulsante Conferma invio.

Come siete venuti a conoscenza della protesi acustica completamente impiantabile Carina?

Audiologo	Amici	Internet
Riviste	Quotidiani	Medico
Parenti	Televisione	Altro

A quale delle seguenti categorie appartenete o appartiene la persona per la quale si stanno richiedendo le informazioni?

Adulto con problemi uditivi	Parente di un adulto con problemi uditivi
Amico di un adulto con problemi uditivi	Amico o parente di un minore con problemi uditivi

La persona per la quale si stanno richiedendo le informazioni attualmente utilizza o ha mai utilizzato apparecchi acustici?

Sì

La persona per la quale si stanno richiedendo le informazioni dispone di un'assicurazione privata oltre alla copertura del servizio sanitario nazionale?

No	Assicurazione privata

Descrivere l'attuale livello di difficoltà uditiva (se la persona non è stata ancora sottoposta a test della funzione uditiva, selezionare Non so):

Lieve	Moderata	Moderata-grave
Grave	Profonda	Non so

Descrivere il tipo di ipoacusia:

Neurosensoriale [danno nervoso]	Conduttiva
Mista	Non so

Compilare i seguenti campi in caso di ulteriori domande, commenti, informazioni su costi e finanziamenti o qualora si desideri contattare un paziente che utilizza la protesi acustica completamente impiantabile Carina:

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Con l'invio della richiesta acconsente alla ACUM s.r.l. l'utilizzo dei propri dati personali per scopi di marketing e per ricevere ulteriori informazioni commerciali anche a mezzo e-mail.